胃肠钾离子结合药物对血液透析患者的作用

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于小勇

维持性血液透析患者有近1/3在透析前存在高血钾，特别是在较长透析间隔后（为较短透析间隔期的2.4倍）。钾滞留和随后透析间期血钾过高与急诊就诊、住院和死亡（与恶性室性心律失常和心脏性猝死相关）风险明显有关。为了减低透析间期高血钾，透析过程中常减低透析液钾浓度来增加钾清除，但这也可能带来灾难性的后果，因为这可导致透析中血钾的大幅波动。在透析的前一个小时，血钾迅速下降，透析中间两小时下降速度相对较缓慢，透析最后一个小时因为血钾清除与钾从细胞内外移处于平衡状态而使血钾浓度相对稳定，透析后因为细胞内血钾持续外移导致血钾迅速反弹。透析初期血钾快速下降与透析后迅速反弹程度与透析液钾浓度和血钾浓度梯度密切相关，透析液钾浓度低于2mmol/l与透析间期和透析后不利的心电变化有关，增加了心律失常与心脏突发事件的风险。特别是对于那些年龄大，基础心脏疾病较重患者，较大血钾波动更容易导致心律失常等事件发生，因此，控制透析间期血钾过高和透析过程中血钾下降速度过快具有重要作用。

通常，限制饮食钾摄入是避免透析间期高血钾的主要手段，透析病人更好的限制钾摄入的重要方法重视是食物种类、烹饪方法等。包括食物中营养素成分，如高糖和碱性食物可以转移更大部分的食物钾进入细胞，减低高血钾发生；食物烹饪方法也可明显影响食物钾的含量，如煮沸水果和蔬菜可以明显减低含钾量。但有些血液透析患者即使严格限制了食物钾的摄入，高钾血症仍然存在，提示饮食钾生物利用度受患者本身的因素影响。细胞内和细胞外钾离子分布受损是导致即使限制饮食仍然会出现高钾血症的重要原因。骨骼肌上Na+-K+ATP酶是细胞钾离子分布的重要泵，β受体阻滞剂可以降低上述泵功能，限制细胞钾摄入；肌少症可以减低肌肉对钾的摄入量，导致血钾升高，因此运动可以提高细胞钾摄入，减低透前血钾升高。

但是，在血透患者中观察性研究却报告饮食钾摄入量与血钾浓只有较弱的相关性，特别是有研究报道，血液透析人群均具有较低的水果和蔬菜摄入量，可能与较高的全因和非心血管死亡相关，这对传统的观念形成了挑战。提示透析间期适当控制血钾具有重要意义。

胃肠道钾离子结合药物是处理透析间期高血钾的较好选择，可以降低肠道钾浓度，增加肠道主动、被动钾分泌，同时也可以限制远端结肠的主动吸收。过去50余年，唯一可得到的钾离子结合药物是聚苯乙烯磺酸钠（降钾树脂），其一般短期应用可降低血钾浓度，但其长期应用可能疗效有限，且耐受性及潜在的少见严重胃肠道副作用不可忽视。

环硅酸锆钠和帕替罗默（patiromer，中国未上市）是两种新型肠道钾离子结合药物。帕替罗默是不可吸收的聚合物，与钙离子交换，最大程度结合结肠中钾离子。环硅酸锆钠也是不可吸收无机微孔化合物，与钠离子交换，特异性结合肠道钾离子，两者在CKD患者试验中均显示较好的效果和耐受性。

Amdur等对帕替罗默（patiromer）在无尿的血液透析病人的高血钾开展了了开放、前瞻性的交叉试验，观察了血、粪便中钾、钙等变化。结果发现帕替罗默可以减低血清钾浓度，增加血钙、粪便钙、钾含量。增加的血钙浓度可能增加血管钙化的风险，但在52周的名CKD病人研究中，基础血清钙没有明显变化，可能主要与总体上结肠对钙仍是分泌为主有关，另外，正常人中也发现在口服推荐的最大剂量情况下，尿钙也明显增加，均提示帕替罗默对血钙影响较小。研究中没有发现低血钾病例，即使在长期的CKD病人研究中也没有发现低血钾，可能与低血钾会直接减低盐皮质激素水平，减低结肠钾分泌，避免低血钾出现有关。

Fishbane等人对例透析前高钾血症患者进行了一项随机、双盲、安慰剂对照的环硅酸锆钠研究。作者发现在透析间期应用该药可以使更多病人保持透析前血清钾浓4.0-5.0mmol/l，且对体重没有任何影响，提示没有引起液体潴留风险。与Amdur等人的帕替罗默试验一致，试验中没有发现低血钾病例。

总之，环硅酸锆钠和帕替罗默对CKD高血钾均有较好疗效和耐受性，可能方便了CKD病人针对血管紧张素转化酶系统药物的应用。新的证据也提示对终末期肾病患者透析间期高血钾也具有很好的作用，减低透析间期血钾波动，避免透析过程中应用过低钾浓度透析液导致威胁生命的心律失常等情况出现。

参考文献

[1]PalmerBF,CleggDJ.Gastrointestinalpotassiumbindinginhemodialysis.Kidneyinternational.;98:-7.

[2]AmdurRL,PaulR,BarrowsED,etal.Thepotassiumregulatorpatiromeraffectsserumandstoolelectrolytesinpatientsreceivinghemodialysis.KidneyInt.;98:–.

[3]FishbaneS,FordM,FukagawaM,etal.Aphase3b,randomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsodiumzirconiumcyclosilicateforreducingtheincidenceofpredialysishyperkalemia.JAmSocNephrol.;30:–.

[4]SaglimbeneV,WongG,RuospoM,etal.Fruitandvegetableintakeandmortalityinadultsundergoingmaintenancehemodialysis.ClinJAmSocNephrol.;14:–.

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