绝经后女性骨质疏松症的药物治疗

美国内分泌学会临床实践指南

绝经后女性骨质疏松症的药物治疗

第一部分指南建议

哪些人群需要治疗

1.1由于治疗的利大于弊，建议有骨折高风险的绝经后女性，尤其是近期有骨折史的患者，接受药物治疗。

双膦酸盐（bisphosphonates）

2.1对于绝经后骨折高风险的女性，建议使用双膦酸盐（阿仑膦酸[alendronate]、利塞膦酸[risedronate]、唑来膦酸[zoledronicacid]和伊班膦酸[ibandronate]）作为一线药物以减少骨折的风险。

技术评论：不建议使用伊班膦酸用于降低非椎体或髋骨骨折风险。

2.2对于接受双膦酸盐治疗的绝经后骨质疏松症女性，建议在治疗3~5年后评价骨折风险。如果患者依然为骨折高风险，建议继续使用药物治疗；如果为骨折低~中风险可考虑停药（“双膦酸盐假期”）。

技术评论：双膦酸盐假期是指最长双膦酸盐类药物的停药时间可达5年。基于每个患者的具体骨密度和临床情况不同，可能会更长。由于阿仑膦酸和唑来膦酸均有随机延长临床试验，因此停药期间依然后持续获益证据最强的是阿仑膦酸和唑来膦酸。从临床试验中唑来膦酸连续使用三年的残留效果看，建议接受唑来膦酸的治疗三年后就进行骨折风险的评价。一旦双膦酸盐停药，建议每隔2~4年（不要等到5年这个最长的药物假期时间）就评价一次骨折风险，如果有显著的骨密度下降，尽早开始重启骨质疏松治疗以干预骨折或其他临床危险情况。

地诺单抗（denosumab）

3.1对于绝经后骨质疏松性骨折高风险的患者，建议使用地诺单抗作为次选的一线药物。

技术评价：地诺单抗的推荐剂量是60mg皮下注射，每半年一次。如果半年后未按时用药，本药对骨重构的效应会消失（从骨转换指标可反映），因此，本药无药物假期，不建议治疗中断。

3.2对于接受地诺单抗治疗的绝经后骨质疏松症患者，建议治疗5~10年后重新评价骨折风险，如果依然为骨折高风险需要继续使用本药或其他抗骨质疏松药物的治疗。

3.3对于接受地诺单抗治疗的绝经后骨质疏松症患者，为了减少快速骨密度丢失及骨折风险升高的概率，在没有后续抗骨吸收药物（如：双膦酸盐，激素治疗或选择性雌激素受体调节剂）或其他预防骨转换反弹治疗的情况下，本药不能推迟使用或停药。

特立帕肽（teriparatide）和阿巴洛肽（abaloparatide）[甲状旁腺素及甲状旁腺素相关蛋白类似物]

4.1对于有极高骨折风险的绝经后骨质疏松症患者，如严重或多处椎体骨折，建议使用特立帕肽或阿巴洛肽治疗以降低椎体和非椎体骨折的风险，最长治疗时间为两年。

4.2对完成一个疗程特立帕肽或阿巴洛肽治疗的绝经后骨质疏松症患者，建议继续使用抗骨吸收的药物治疗以保持骨密度。

选择性雌激素受体调节剂（selectiveestrogenreceptormodulators）

5.1对于有如下特征的骨折风险的绝经后骨质疏松症患者，建议使用雷洛昔芬（raloxifene）或巴多昔芬（bazedoxifene）治疗以减少椎体骨折的风险。

患者特征：低深静脉血栓风险且不适合使用双膦酸盐或地诺单抗者、或乳腺癌高风险者。

绝经后激素治疗（menopausalhormonetherapy）及替勃龙（tibolone）

6.1具有如下特征的有高骨折风险的绝经后女性，建议使用绝经后激素替代治疗以预防各种类型的骨折。对于子宫切除后的女性仅使用雌激素。

患者特征：60岁以下或绝经时间＜10年；深静脉血栓低风险；不适合使用双膦酸盐或地诺单抗；合并难以忍受的血管舒缩症状；合并更年期症状；不合并反指征；无心肌梗死或卒中病史；无乳腺癌；愿意接受绝经后激素治疗。

6.2具有如下特征的绝经后骨质疏松患者，建议使用替勃龙预防椎体和非椎体骨折。

患者特征：60岁以下或绝经时间＜10年；深静脉血栓低风险；不适合使用双膦酸盐及地诺单抗；合并难以忍受的血管舒缩症状；合并更年期症状；不合并反指征；无心肌梗死或卒中病史；无心血管疾病高风险；无乳腺癌；愿意使用替勃龙。

技术评价：美国和加拿大无替勃龙销售。

降钙素（calcitonin）

7.1对于绝经后有骨折高风险的骨质疏松症患者，建议仅在患者不能耐受雷洛昔芬，双膦酸盐，雌激素，地诺单抗，替勃龙，阿巴洛肽或特立帕肽的情况下或上述药物不适合的情况下使用降钙素鼻喷剂治疗。

钙和维生素D

8.1对于绝经后骨量减少和高骨折风险的骨质疏松症，建议在抗骨质疏松治疗的基础上使用钙和维生素D治疗。

8.2对于高骨折风险的绝经后骨质疏松症患者，如果不能耐受双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂，地诺单抗，替勃龙，特立帕肽或阿巴洛肽，建议每日补充钙和维生素D以预防髋部骨折。

监测

11.1对于接受治疗的低骨量及骨折高风险的患者，建议每1~3年使用双能X线评估椎体和髋部骨密度以了解患者对治疗的反应。

技术评价：监测骨转换指标是一个确认治疗反应不佳或不依从的替代指标，羧基端交联末端肽（C-terminalcrosslinkingtelopeptide，CTX）用于抗骨吸收治疗的监测，前胶原1型氨基酸前肽（procollagentype1N-terminalpropeptide，P1NP）用于骨形成治疗的监测。

第二部分指南精读

1.骨密度T值（T-score）是什么意思？

答：骨密度的T值是指患者骨密度与美国第三次全国健康和营养检查评估数据库（theThirdNationalHealthandNutritionExaminationSurveydatabase）中20-29岁白人女性平均骨密度的标准差。对于骨质疏松症的治疗来讲，通常只考虑椎体，总髋部和股骨颈的T值。

2.如何评价骨折风险？

答：全球52个指南中，有30个指南推荐基于FRAX的10年绝对骨折风险的结作为治疗的阈值。FRAX为FractureRiskAssessmentTool（骨折风险评价工具）的英文缩写。FRAX的网址为：

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